Les soins de santé sexuelle et reproductive englobent un large éventail de services qui permettent de décider d’avoir ou non des enfants et quand, de vivre une grossesse et un accouchement sûrs, de donner naissance à des enfants en bonne santé et de jouir d’une vie sexuelle satisfaisante et sans risques. Ces services représentent un investissement important, d’une part en ce qu’ils améliorent le bien-être individuel et favorisent l’exercice des droits sexuels et reproductifs et, d’autre part, parce qu’ils sont porteurs de bienfaits considérables pour les sociétés et pour les générations futures.
Ce rapport examine les services principaux dont les femmes ont besoin et auxquels elles recourent durant leurs années de vie féconde: contraception, soins associés à la grossesse (y compris les soins de santé maternelle et les services d’avortement), soins néonatals et traitement des IST. Il identifie les services dont l’élargissement et le renforcement permettraient d’améliorer la santé des femmes, de leurs partenaires et de leurs enfants. Il se concentre sur les pays à revenu faible ou intermédiaire (PRFI) et, à l’image des rapports de Vue d’ensemble antérieurs, présente la nécessité, l’impact et les coûts de services assurés conformément aux normes de soins définies à l’échelle internationale. Le but du rapport est d’illustrer, à l’intention des gouvernements nationaux et locaux, du secteur privé et des partenaires de développement internationaux, les investissements requis pour élargir et améliorer les services de santé sexuelle et reproductive, qui représentent une composante fondamentale des soins de santé.
Besoins de services non satisfaits
De nouvelles estimations publiées pour 2019 révèlent que les services de santé sexuelle et reproductive ne répondent pas, et de loin, aux besoins des PRFI. Quelque 218 millions de femmes en âge de procréer (15 à 49 ans) présentent dans ces pays un besoin non satisfait de contraception moderne — en ce sens où elles désirent éviter une grossesse mais ne pratiquent pas la contraception moderne. Environ la moitié (49%) des grossesses qui surviennent dans les PRFI — 111 millions par an — ne sont pas planifiées.
De plus, sur 127 millions de femmes qui accouchent chaque année, des dizaines de millions ne reçoivent pas de soins de santé de la grossesse et néonatals adéquats:
- 50 millions obtiennent moins de quatre consultations prénatales
- 31 millions n’accouchent pas dans un établissement de santé
- 16 millions ne reçoivent pas les soins requis après une complication obstétricale majeure
- 13 millions ont des nouveau-nés qui ne reçoivent pas les soins requis en cas de complications
Beaucoup de femmes dont la grossesse n’aboutit pas sur une naissance vivante ne reçoivent pas non plus les services nécessaires:
- 2 millions ne reçoivent pas les soins requis après une fausse couche
- 35 millions se font avorter dans des conditions non médicalisées
- 9 millions ne reçoivent pas les soins nécessaires en cas de complications après un avortement non médicalisé
Par ailleurs, un nombre estimé à 133 millions de femmes en âge de procréer dans les PRFI ont besoin mais n’obtiennent pas de traitement contre l’une des quatre principales IST curables (chlamydia, blennorragie, syphilis ou thichomonase).
Les adolescentes, en particulier, présentent des besoins considérables mais non satisfaits de soins de santé sexuelle et reproductive. Par exemple, les femmes âgées de 15 à 19 ans qui désirent éviter une grossesse ont un besoin non satisfait de contraception moderne largement supérieur à celui de l’ensemble des femmes en âge de procréer qui partagent ce désir (43% contre 24%). Les femmes adolescentes se trouvent confrontées à de nombreux obstacles à l’obtention de soins de contraception, y compris la peur d’exposer leur activité sexuelle (si elles ne sont pas mariées) et la pression sociale d’avoir un enfant (si elles le sont). Les adolescentes des PRFI représentent un nombre estimé à 21 millions de grossesses par an, dont 50% ne sont pas planifiées.
Impact de services élargis
Si toutes les femmes qui désirent éviter une grossesse dans les PRFI pratiquaient la contraception moderne et que toutes celles enceintes et leurs nouveau-nés bénéficiaient de soins conformes aux normes recommandées par l’Organisation mondiale de la Santé, l’impact serait considérable:
- le nombre de grossesses non planifiées chuterait de 68%
- le nombre d’avortements non planifiés chuterait de 72%
- le nombre de décès maternels chuterait de 62%
L’apport des soins maternels et néonatals recommandés serait aussi immensément bénéfique à la santé des nouveau-nés. La mortalité néonatale diminuerait de 69% et les nouvelles infections à VIH jusqu’à l’âge de six semaines chuteraient de 88%.
De plus, si toutes les femmes atteintes de chlamydia ou de blennorragie recevaient un traitement efficace en temps utile, les cas d’infection génitale haute et d’infertilité causés par ces IST seraient éliminés.
Coût total d’un ensemble de soins
Un ensemble de soins qui répondrait aux besoins de toutes les femmes en matière de contraception moderne, de soins de la grossesse et néonatals et de traitement des principales IST curables, coûterait 68,8 milliards de dollars par an en dollars américains de 2019, soit environ 10,60 dollars par habitant (de la population totale des PRFI) et par an. Ce montant est supérieur d’environ 4,80 dollars aux coûts actuels par habitant et par an. L’investissement à consentir améliorerait la qualité des services que les femmes obtiennent actuellement et permettrait à toutes de recevoir les soins dont elles ont besoin.
L’investissement total recommandé représente une majoration de 31 milliards de dollars (83%) par rapport aux coûts annuels actuels relatifs aux PRFI. Deux sous-régions, l’Afrique subsaharienne et l’Asie du Sud, représentent plus de trois quarts (24 milliards de dollars) de la hausse totale considérée. Les pays à faible revenu, concentrés principalement en Afrique subsaharienne, nécessitent le plus grand renfort de ressources — de 3,40 dollars à 15,80 dollars par habitant et par an — car les besoins de services non satisfaits y sont les plus importants et les systèmes sanitaires qui soutiennent ces services requièrent la plus vaste expansion et la plus forte amélioration.
Il importe de noter que l’investissement complet dans les services de contraception entraînerait une réduction considérable des grossesses non planifiées, qui conduirait à son tour à un besoin amoindri de soins de la grossesse et néonatals. Chaque dollar investi dans les services de contraception au-delà du niveau actuel ferait baisser de trois dollars le coût des soins de la grossesse et néonatals. Ainsi, investir sur les deux plans donnerait lieu à une économie de 11 milliards de dollars, par rapport à l’investissement dans les soins de la grossesse et néonatals seulement.
Élargir et améliorer les soins
Pour environ 10,60 dollars par habitant et par an dans les PRFI, ou environ 4,80 dollars de plus par habitant que les coûts actuels, toutes les femmes en âge de procréer recevraient les soins de grossesse et de traitement des IST dont elles ont besoin, tous les nouveau-nés obtiendraient les soins vitaux essentiels durant l’accouchement et juste après la naissance et les femmes bénéficieraient des services de contraception dont elles ont besoin pour décider si et quand elles désirent avoir des enfants. Ces gains allégeraient de lourdes charges sanitaires dans les PRFI et représenteraient une opération rentable. La mise en œuvre des interventions comprises dans l’ensemble de services préconisé s’est d’ailleurs avérée faisable dans divers contextes.
D’autres besoins de santé sexuelle et reproductive présentent aussi un besoin crucial d’investissement, sans être quantifiés ici faute de données. Le cancer du col de l’utérus — dont la prévention peut être assurée par des interventions peu coûteuses — cause plus de décès dans de nombreux PRFI que les complications liées à la grossesse. La violence aux mains d’un partenaire intime concerne près d’une femme sur trois, chez qui elle laisse de profondes séquelles de santé physique et mentale. Les jeunes femmes représentent toujours une part disproportionnée des nouvelles infections à VIH. Les victimes de crises humanitaires sont confrontées à des risques accrus d’IST, de grossesses non planifiées et d’avortement non médicalisé, alors que les services dans ces contextes sont inégaux et généralement inadéquats. L’infertilité affecte enfin des millions de couples dans le monde, sans traitement accessible à ceux dont les revenus sont modestes.
Les fonds alloués à l’élargissement et à l’amélioration des soins de santé sexuelle et reproductive devront provenir d’une combinaison de sources qui soutiennent actuellement les services: les gouvernements nationaux, les organisations non gouvernementales, les bailleurs de fonds internationaux et les individus qui reçoivent les soins. Bien que les modèles de financement varient d’un pays à l’autre, l’objectif de la couverture sanitaire universelle — aujourd’hui largement reconnu dans la communauté mondiale de la santé — est d’assurer l’accessibilité des soins aux plus démunis. Dans les pays sous le joug de charges sanitaires lourdes pour leurs budgets nationaux limités, le financement externe et les partenariats efficaces entre bailleurs et bénéficiaires resteront nécessaires pour assurer l’élargissement de l’accès aux soins.
La rapidité avec laquelle les pays pourront élargir la fourniture de soins de santé sexuelle et reproductive de haute qualité variera grandement, suivant le point de départ de chacun et la capacité d’apporter les améliorations requises. Le défaut d’action serait source de coûts élevés, sur le plan financier, du développement, sans oublier l’impact sur les droits humains. En investissant dans des interventions de santé sexuelle et reproductive avérées, les pays peuvent progresser davantage vers leurs buts sanitaires et de développement nationaux, de même que vers la réalisation des Objectifs de développement durable à l’horizon 2030.