Contexte

Face aux nouvelles exigences de l'Etat et des donateurs, les organisations non gouvernementales (ONG) du Bangladesh ont changé leur stratégie de prestations de planning familial et d'autres services de santé élémentaires. Le nouveau modèle de prestation repose sur les cliniques et les cliniques satellites, et assure la distribution de contraceptifs dans des dépôts de village plutôt qu'à domicile. Il étend la portée des services et souligne l'importance de la qualité, mais il s'accompagne de coûts accrus pour la clientèle car il met aussi l'accent sur le recouvrement des coûts.

Méthodes

Afin d'évaluer les réactions individuelles et collectives aux changements du programme, des données qualitatives ont été recueillies en trois sites ruraux et deux sites urbains, par entrevues individuelles en profondeur avec clientes et prestataires, entrevues de groupe et observation des cliniques et de leurs satellites. La réponse au nouveau modèle est examinée à la lumière de stratégies sanitaires communément adoptées par les populations pauvres. Les obstacles persistants à l'accès et les contraintes du recouvrement des coûts, facteurs de sexospécificité et pauvreté compris, sont également analysés.

Résultats

La tension entre la mission de recouvrement des coûts et celle de prestations aux pauvres est source de difficultés pour les effectifs cliniques. De crainte de soulever des questions d'équité et de rendre difficile l'imposition des tarifs fixés à la majorité des clientes, les exonérations n'ont pas été accordées de manière ouverte et systématique. Les clientes ont souvent interprété les exonérations comme s'il s'agissait de faveurs personnelles plutôt que d'un avantage auquel elles avaient droit.

Conclusions

Les ONG désirent maximiser le recouvrement des coûts tout en rendant leurs services de base accessibles à la plupart. Les observations laissent entendre qu'un système transparent de crédit et d'exonérations suivant le besoin les aiderait à atteindre ce double objectif.