Contexte

Une nouvelle initiative au Bangladesh a fait passer l'accent des prestations de livraison de la distribution contraceptive de porte à porte à un ensemble plus vaste de services essentiels, principalement à travers les cliniques. Si les nouvelles approches doivent être source de services plus rentables et d'une meilleure hygiène de la reproduction, il faudra, de la part des clientes, une plus grande initiative et une plus grande participation aux coûts et, de la part des prestataires, une plus grande sensibilité aux priorités des clientes.

Méthodes

Des interviews en profondeur semi-structurées, des interviews de groupe et l'observation de contextes de prestations ont été organisées en trois sites ruraux et deux sites urbains, pour examiner l'adaptation des clientes, des communautés et des effectifs du programme aux nouvelles normes de prestation. Les analyses présentées dans cet article reposent sur environ 125 transcriptions d'interview.

Résultats

Les réactions des communautés aux changements venus affecter les prestations de services ont généralement été favorables, laissant entendre que les clientes du planning familial et leur famille sont disposées à s'adapter aux nouvelles approches. Toutefois, les réponses initiales aux changements politiques, de la part des clientes et de leurs communautés, semblent toujours le produit des normes développées sous le modèle du programme de planning familial antérieur. Le coût accru des services semble avoir exacerbé la confusion et le ressentiment des populations à l'égard du paiement des services et du droit des clients à recevoir des soins gratuits. Il semble du reste difficile, pour les prestataires et les clientes, d'abandonner leurs habitudes et présomptions relatives à l'offre de certaines méthodes: certains prestataires estiment que les femmes doivent être «motivées» à la pratique du planning familial, tandis que certaines clientes craignent les pressions des prestataires au profit de certaines méthodes. Souvent, les clientes estiment aussi que les prestataires qui leur ont fourni une méthode devraient assumer, dans une certaine mesure, la responsabilité du traitement gratuit de leurs problèmes de santé ou effets secondaires éventuels. D'aucunes s'attendent même, plus encore qu'à des services à prix réduits ou gratuits, à être compensées en échange de l'adoption de méthodes cliniques. La peur et la méfiance à l'égard des méthodes cliniques—et de la motivation des prestataires qui les proposent—persistent, bien que dans une moindre mesure, peut-être, qu'avant le changement du modèle de prestation.

Conclusions

Les idées persistantes concernant les droits, le rôle du gouvernement et la motivation du programme national de planning familial compliquent la tâche des ONG désireuses d'établir un réseau durable de services de santé familiale au Bangladesh à la fois sensible aux besoins de sa clientèle et efficace dans son impact sur la santé publique. Les nouvelles politiques doivent bénéficier d'un renforcement constant à tous les niveaux du système de prestations. De plus, les prestataires doivent traduire et communiquer les changements pour en faciliter la compréhension dans les communautés affectées.