A nivel global, la gente joven está en un elevado riesgo de contraer ITS, VIH y de un embarazo no planeado. Existen notables disparidades de género y raciales. En los Estados Unidos, por ejemplo, las tasas de clamidia en 2013 fueron más de cuatro veces más altas en mujeres de 15 a 19 años que en hombres de la misma edad; y la tasa en mujeres de raza negra fue cinco veces más alta que la tasa en mujeres de raza blanca en ese grupo de edad.¹ En 2013 a nivel mundial, dos tercios de las nuevas infecciones por VIH en adolescentes en edades de 15 a 19 años ocurrieron en mujeres.² En algunos países, la disparidad es aún mayor; por ejemplo, en Sudáfrica la prevalencia de VIH en personas jóvenes de 15 a 24 años de edad es de 14% para mujeres y de 4% para hombres.³ Además, las consecuencias de los embarazos no planeados, junto con los riesgos asociados a la maternidad y las responsabilidades de atender a los hijos, recaen desproporcionadamente en las mujeres.

Junto con los esfuerzos para prestar servicios clínicos, reducir la vulnerabilidad estructural^4–6 e impulsar las normas sociales protectoras, una estrategia clave para mejorar los resultados de salud sexual de los adolescentes ha sido la educación en sexualidad y VIH basada en grupos y en un currículo. De hecho, en respuesta al llamado de los acuerdos internacionales como la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo de 1994 (CIPD),^7–10 las agencias internacionales continúan dando prioridad a la educación integral en sexualidad y VIH,^11–13 y muchos países están emprendiendo esfuerzos nacionales o han adoptado políticas para que la educación ayude a prevenir el embarazo y la transmisión del VIH en adolescentes.^14–16

El currículo en la educación en sexualidad podría impartirse en escuelas, entornos comunitarios o clínicas en forma de un programa individual o como componente de una intervención multifacética, como un programa de introducción a las finanzas para mujeres jóvenes. Estos programas se presentan bajo diferentes nombres que incluyen "educación para la vida familiar", "educación sobre el SIDA" o "educación para la salud", por mencionar algunos. El término "educación integral en sexualidad" ha evolucionado históricamente y continúa siendo usado con flexibilidad. Con frecuencia, ha sido utilizado para describir la currícula de cualquier duración para proveer contenido médicamente preciso, incluida la información sobre anticoncepción y condones, independientemente de si se abordan temas de género, derechos, igualdad, diversidad y poder. En general, el término se ha usado para distinguir estos currículos de los enfoques de educación sexual basada solo en la abstinencia.^17–19

A pesar de amplias inversiones en educación en sexualidad y VIH para gente joven, así como de evaluaciones sobre el tema, aún persisten cuestionamientos sobre su efectividad. De hecho, muchos investigadores señalan que todavía hay suficiente oportunidad para mejorar esos programas,^20–26 y varias revisiones han tratado de identificar características comunes a las intervenciones efectivas basadas en currículo.^25,27,28 Se ha llegado a consenso sobre varias de esas características—es decir, los beneficios del contenido integral versus el enfocado solamente en la abstinencia, así como sobre las ventajas de los enfoques de educación participativa y formadora de habilidades—pero en general, la bibliografía plantea una serie de preguntas. "¿Qué es el éxito?" y "¿qué es exactamente lo que funciona?" siguen siendo temas de un permanente debate.

Al menos dos artículos han criticado algunas de las revisiones con base en su metodología. ^26,29 Otros señalaron que si un programa se considera exitoso o no podría depender de si una evaluación mide un resultado conductual o una variable biológica o de salud. Debido a que la conducta sexual que se reporta no siempre está correlacionada con los resultados de salud y debido también a problemas relacionados con la forma en que reportan los participantes en las intervenciones—como la validez de los autoreportes sobre conducta sexual y el potencial de sesgo de conveniencia social—una de las revisiones concluyó que "los ensayos con conductas sexuales reportadas como su resultado son insuficientes".³⁰De hecho, muchas revisiones recomiendan el uso de un estándar más alto, los resultados biológicos, como una medida más objetiva de la eficacia de los programas.^{20,22,27,30–34} Desde luego, el seguimiento de los resultados biológicos y de salud requiere tamaños de muestra grandes y un volumen importante de recursos. Por lo tanto, el uso de cambios autoreportados en la conducta sexual de los adolescentes sigue siendo la única opción práctica para muchos estudios. Los resultados de tales estudios pueden aun así ser instructivos, pero los datos sobre impacto son preferibles para generar lecciones sobre programas basados en evidencia e identificar características programáticas esenciales.

Además, los investigadores han notado la dificultad de identificar características claves que sean consistentes a través de los distintos estudios.^24,35 Por ejemplo, Chin y colegas encontraron que ninguna variable moderadora —dosis (número promedio de horas del programa), entorno (escuela o comunidad), enfoque (VIH e ITS, embarazo o ambos), facilitador (adulto, par o ambos), número de componentes (individual versus múltiple) y direccionamiento (adaptación de materiales a los participantes— se asoció consistentemente a la efectividad o falta de efectividad en su meta-análisis de 66 estudios.¹⁷ Johnson y colegas, encontraron en su revisión que las intervenciones eran más exitosas cuando proporcionaban contenido más intensivo —por ejemplo, a través de más sesiones, más capacitación sobre el uso del condón o más capacitación motivacional— aunque señalaron que "análisis más finos del contenido de las intervenciones podría resultar en una mejor explicación de su eficacia".²⁸

Esto es correcto, ya que solamente las características que se buscan serán encontradas y validadas o refutadas como consecuencia. En años recientes, en gran parte derivadas de la CIPD, la evidencia emergente y experiencias de campo de organizaciones feministas y no gubernamentales en los países en desarrollo, de agencias internacionales, de programas de donantes y de investigadores de manera creciente han puesto énfasis en el género como un componente esencial de la educación integral en sexualidad.^19,36–40Aunque este enfoque está ganando actualidad en el terreno en algunos entornos, una atención significativa al género está todavía lejos de ser la norma.^41,42 Los programas se han rezagado en la integración de una perspectiva de género o de poder en la educación integral en sexualidad porque falta claridad acerca de lo que significa una perspectiva de género o poder; y, especialmente, sobre cómo implementar ese tipo de enfoque de manera lo suficientemente clara y con el suficiente detalle tanto para el educador como para el educando. Este artículo explora en qué medida la inclusión de contenido enfocado en género y poder tiene relevancia para la eficacia del programa y las formas en las que los programas efectivos basados en currículo han abordado el género y el poder.

Bases racionales

Una sólida base teórica apoya la atención al género y poder en la educación integral en sexualidad. La teoría de Connell sobre género y poder, por ejemplo, proporciona un rico sustento teórico de las estructuras sociales que caracterizan las relaciones de género entre hombres y mujeres.⁴³ Wingood y DiClemente⁴⁴ han extendido esta teoría al destacar la forma en que los factores económicos, las relaciones desiguales de poder y las normas de género se manifiestan en las exposiciones y en los factores de riesgo que aumentan el riesgo de las mujeres de contraer VIH. Pulerwitz y colegas⁴⁵ lograron hacer operativo el concepto al desarrollar y validar la Escala de Poder en las Relaciones Sexuales, herramienta que se usa para medir la relación de poder en la investigación del VIH e ITS.

Además, un importante acervo de evidencia empírica indica que el género y el poder son importantes para la conducta y resultados de salud sexual y reproductiva. Esta evidencia es consistente a través de tres dominios interrelacionados: normas de género (incluida la masculinidad, femineidad e igualdad), poder en las relaciones sexuales y violencia de pareja íntima. Las normas de género dañinas se han correlacionado con varios resultados adversos de salud sexual y reproductiva y conductas de riesgo, incluso después de que otras variables se han controlado. Por ejemplo, algunos estudios han encontrado que las personas que se adhieren a actitudes dañinas de género tienen mucha menos probabilidad que quienes no lo hacen de usar anticonceptivos o condones.^46–51 También, en comparación con los reportes de mujeres adultas y adolescentes acerca de relaciones más equitativas, los reportes sobre bajo poder en las relaciones sexuales se han correlacionado independientemente con resultados negativos de salud sexual y reproductiva, incluso con altas tasas de ITS e infección por VIH.^52–54 Y las mujeres adultas  y adolescentes que han experimentado violencia de pareja íntima tienen mucha mayor probabilidad que quienes no la han experimentado de tener una multitud de resultados adversos—desde tasas bajas de uso del condón^55–57 hasta tasas más altas de embarazo^58–61 y de ITS o infección por VIH.^{52,54–56,62,63} 

Por consiguiente, existe una sólida base racional por la que la atención al género y poder tiene el potencial de mejorar los resultados de los programas de educación en sexualidad y VIH basados en currículo para la gente joven. Pero ¿hace alguna diferencia la inclusión de estos temas en un contexto de grupo y basado en currículo? Nosotros pudimos identificar estudios no rigurosos que examinaron la eficacia de los programas de educación en sexualidad en términos de si incluyeron o no contenido de género y poder. La revisión actual se llevó a cabo para determinar lo que las evaluaciones existentes de intervenciones para gente joven podrían sugerir. Conscientes de las preocupaciones de los investigadores en relación con la robustez de la evidencia para la efectividad y su recomendación de observar los resultados de salud reales (contrario a los autoreportes de cambio de conducta), la revisión incluyó evaluaciones rigurosas de programas de educación en sexualidad y VIH basados en grupos y en currículo y que evaluaron resultados de salud—específicamente, embarazo, maternidad, VIH u otras ITS—para comparar programas que incluyeron atención al género y poder con los que no lo hicieron. Este estudio también busca proporcionar una idea inicial sobre cuáles características de los programas de género y poder parecen influir en la efectividad. 

MÉTODOS

Las bases de datos electrónicas investigadas fueron PubMed, ERIC, el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados y Eldis. Se usaron los siguientes términos de búsqueda: "evaluation" (evaluación), "outcome" (resultado), "impact" (impacto) o "effect" (efecto); "program" (programa) o "intervention" (intervención); "HIV" (VIH), "AIDS" (SIDA), "STI" (ITS), "STD" (ETS), "sexually transmitted infection" (infección de transmisión sexual), "sexually transmitted disease" (enfermedad de transmisión sexual) o "pregnancy" (embarazo); y "adolescent" (adolescente), "adolescence" (adolescencia), "youth) (juventud), "young people" (gente joven) o "teen" (adolescente joven). Las secciones de referencia en 36 revisiones, meta análisis y revisiones sistemáticas de intervenciones dirigidas a disminuir el riesgo sexual, incluidas tres Revisiones Cochrane, fueron revisadas manualmente, así como lo fueron el sitio web del Compendio de Intervenciones para la Prevención del VIH basadas en evidencia de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y el sitio web del Centro de Recursos para la Prevención del Embarazo en Adolescentes de la Oficina de Salud del Adolescente.^{17,20–25,28–36,64–83}

Los estudios se incluyeron si consistían en evaluaciones de intervenciones de cambio de conducta para prevenir el VIH, las ITS o el embarazo no planeado y que estuvieran basadas en grupos y currículo; o bien, que fueran intervenciones de componentes múltiples, en las que uno de los componentes principales implicara que los participantes se reunieran en un grupo y se apegaran a un currículo; que evaluaran exclusiva o predominantemente los efectos en adolescentes en edades de 19 años o menos; hubieran sido publicados entre 1990 y 2012; usaran diseños rigurosos, como los ensayos controlados aleatorizados o estudios cuasi-experimentales que tuvieran ajustes por diferencias en la línea de base; que tuvieran un tamaño de muestra mínimo de 100; y que midieran el efecto de la intervención en los resultados de salud—es decir ITS, VIH, embarazo o maternidad.

Los programas de cualquier extensión pudieron ser evaluados y no se requirió que los programas incluyeran todos los criterios que habían sido descritos en varios estándares para la educación en sexualidad, siempre y cuando no fueran de solo abstinencia. Los programas incluidos en esta revisión son típicos del alcance diverso de los programas que no se concentran exclusivamente en la abstinencia y que operan en gran parte del mundo.

Se excluyeron los estudios que fueron conducidos entre poblaciones especiales (como los usuarios de drogas, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres o trabajadoras sexuales comerciales).

Se establecieron criterios para clasificar los currículos como el abordaje del género —normas de género, igualdad de género y prácticas dañinas o sesgadas, así como conducta guiada por el género— y desigualdades de poder en las relaciones íntimas. Específicamente, los currículos tenían que ir más allá del contenido convencional sobre la resistencia a las insinuaciones sexuales (habilidades de rechazo) para incluir al menos una lección, tema o actividad explícita que cubriera un aspecto de género o poder en las relaciones sexuales —por ejemplo, de qué manera las nociones dañinas de masculinidad y femineidad afectan las conductas, son perpetuadas y pueden ser transformadas; derechos y coerción; desigualdad de género en la sociedad; desigualdad de poder en las relaciones íntimas; fomento del empoderamiento de las mujeres jóvenes; o dinámica de género y poder del uso del condón—.

La clasificación de una intervención en cuanto al abordaje del género y el poder se determinó primeramente al analizar la descripción provista en el artículo primario y, cuando estuvieron disponibles, en artículos relacionados. Si esto no fue suficiente, se obtuvo el currículo o los resúmenes del currículo; en algunos casos, los autores fueron contactados para obtener detalles del contenido del programa. Se tomaron notas según fue necesario sobre la forma en que se abordaron el género y el poder en la intervención. Esta revisión de contenido fue conducida por tres investigadores aparte de la autora y fue ciega, es decir, la información de los resultados del programa no fue proporcionada a los investigadores.

También, de tal forma que pudieran considerarse otras influencias potenciales sobre los resultados, se extrajo información adicional sobre cada programa y estudio, incluido el diseño del estudio, las bases teóricas y la descripción general de la intervención, la duración de la intervención y el enfoque pedagógico. El efecto independiente de cada intervención en los resultados de salud—embarazo, maternidad, VIH o ITS—se registró por separado.

RESULTADOS

De 8,230 citas identificadas, 7,614 se excluyeron después de examinar el título. De las 616 citas restantes, 316 se excluyeron después de examinar el resumen y 300 artículos fueron revisados completamente. Veintisiete artículos (22 estudios) cumplieron con todos los criterios de inclusión.^84–110 De los 22 estudios incluidos en esta revisión, 14 fueron conducidos en los Estados Unidos,^{84,85,88–90,93,95–97,99,100,104,105,107} seis en países de bajos o medianos ingresos^{86,91,92,94,101,108} y dos en países de altos ingresos distintos a los Estados Unidos.^98,109 Quince fueron ensayos controlados aleatorizados,^{84–86,88–91,93,94,96,98,100,101,105,109} y siete fueron estudios de cohorte longitudinal con controles.^{92,95,97,99,104,107,108} Los tamaños de muestra variaron desde 148¹⁰⁵ a más de 9,000 participantes.¹⁰¹ Siete estudios solamente reclutaron a mujeres,^{85,89,90,93,99,104,105} 15 incluyeron tanto mujeres como hombres^{84,86,88,91,92,94–98,100,101,107–109} y ninguno reclutó solamente hombres. Diez de los estudios incluidos se realizaron en escuelas,^{84,88,91,92,95–98,107,109} cinco en entornos clínicos,^{89,90,93,104,105} cuatro en entornos comunitarios,^{94,99,100,108} dos en entornos múltiples^86,101 y uno en una base de capacitación de reclutas Marines (Apéndice Cuadro 1).⁸⁵

Eficacia del Programa

Cerca de la mitad de los programas (10) demostraron disminuciones significativas en el embarazo,^84,86,89,100 maternidad,⁹¹ ITS,^{89,90,93,94,105} o ITS y embarazo combinados;⁸⁵ poco más de la mitad (12) no mostraron un efecto significativo e independiente en alguno de estos resultados.^{88,92,95–99,101,104,107–109} De los 10 programas efectivos, cinco reclutaron tanto mujeres como hombres.^{84,86,91,94,100} En un estudio, los efectos fueron los mismos para mujeres y hombres (ambos sexos tuvieron una reducción en la incidencia de VHS-2; y, para ambos, la incidencia de infección por VIH y en involucramiento en un embarazo no cambió).⁹⁴ Otro estudio encontró efectos diferenciales por sexo: disminución en los embarazos en las mujeres, pero sin cambio en los reportes de hombres de haber causado embarazos.¹⁰⁰ En los tres estudios restantes, la información sobre embarazo o maternidad se obtuvo o reportó solamente para las mujeres,^84,86,91 aunque para uno de ellos, un estudio subsiguiente encontró que el efecto del programa en la reducción del embarazo no difirió para mujeres y hombres.¹¹¹

Las dimensiones del estudio y programa que podrían ayudar a explicar por qué algunos programas integrales de educación en sexualidad fueron efectivos y otros no, se examinan a continuación. Se examinan las características de los diseños de las investigaciones, diferentes aspectos de las intervenciones y, finalmente, el contenido de género y poder de los currículos.

Diseño y eficacia del estudio

Todos los estudios emplearon diseños rigurosos: ensayos controlados aleatorizados o estudios de cohorte longitudinal con controles. Dos tercios (10 de 15) de los programas que fueron evaluados con un ensayo controlado aleatorizado lograron reducciones significativas en el embarazo,^84,86,100 maternidad,⁹¹ ITS,^{89,90,93,94,105} o ITS y embarazo combinados.⁸⁵ Ninguno de los programas evaluados con un estudio de cohorte longitudinal con controles demostró un efecto independiente significativo en alguno de estos indicadores.^{92,95,97,99,104,107,108}

El tamaño de la muestra podría afectar la probabilidad de detectar algún efecto. Seis estudios tenían tamaños de muestra entre 100 y 500 participantes, dos (33%) de los cuales mostraron tasas de embarazo o ITS significativamente disminuidas^100,105 y cuatro (67%) no lo hicieron.^92,97,99,104 De los seis estudios con tamaños de muestra entre 501 y 1,000 adolescentes, cuatro (67%) disminuyeron las tasas de embarazo o de ITS^84,89,90,93 y dos no lo hicieron.^88,95 Diez estudios tuvieron más de 1,000 participantes en su muestra, de los que cuatro de ellos (40%) demostraron una significativa disminución en embarazo, maternidad, ITS o ITS y embarazo combinados,^85,86,91,94 y seis no tuvieron efecto significativo en esos resultados.^{96,98,101,107–109} De esta forma, mientras que los programas en la categoría de los tamaños de muestra más pequeños tuvieron la menor probabilidad de reportar un impacto en los resultados de salud, algunos programas evaluados aún bajo este escenario mostraron disminuciones en las tasas de embarazo y de ITS. Los tamaños de muestra más grandes no garantizaron la detección de un efecto significativo—solamente la mitad de los estudios con más de 500 participantes mostraron disminuciones significativas en el embarazo, maternidad o ITS.

El seguimiento post intervención tuvo lugar seis meses después o menos en cinco estudios; una evaluación mostró una disminución significativa en el riesgo de embarazo⁸⁴ y cuatro no tuvieron efecto en el embarazo o ITS^{92,104,107,108} Nueve de los 17 estudios (53%) que dieron seguimiento a las participantes por un año o más, encontraron  tasas significativamente disminuidas de embarazo, maternidad, o ITS,^{85,86,89–91,93,94,100,105} y ocho de los 17 no lo hicieron.^{88,95–99,101,109} Para los resultados examinados, el seguimiento de más largo plazo (un año o más) parece tener mayor probabilidad de detectar un impacto benéfico que el seguimiento a seis meses o menos.

Ocho de los estudios fueron publicados en los años noventa y 14 en el año 2000 o después. Uno de los ocho estudios de los años noventa mostró tasas de embarazo significativamente disminuidas,⁸⁴ mientras que los otros siete estudios no tuvieron efecto en los resultados de embarazo o de ITS.^{92,95,96,98,99,104,107} Entre los 14 estudios publicados en el año 2000 o después, nueve de ellos (64%) tuvieron un efecto en la maternidad, embarazo, ITS o embarazo e ITS,^{85,86,89–91,93,94,100,105} y cinco no tuvieron.^{88,97,101,108,109} Los programas evaluados más recientemente, es decir del año 2000 o posterior, parecen tener mayor probabilidad de demostrar impactos benéficos para la salud que los estudios realizados previamente.

Pedagogía, teoría, duración y eficacia

Como se señaló anteriormente, una de las características de los programas que se ha correlacionado de manera bastante consistente con los programas efectivos son los enfoques de enseñanza interactivos, centrados en el educando y basados en habilidades. De los 22 programas, todos menos uno describieron explícitamente el uso de pedagogía interactiva, participativa, centrada en el educando o basada en el pensamiento crítico. Por lo tanto, mientras que un buen enfoque pedagógico podría ser un prerrequisito para obtener resultados positivos, por sí solo no es lo que distinguió los programas efectivos de los no efectivos.

Otra característica citada como factor importante para la eficacia es que el programa esté basado en una teoría de cambio de conducta (como la teoría de acción razonada, modelo de creencias de salud, teoría cognitiva social, etc.) o tenga un modelo claro para indicar la forma en la que el programa conducirá a un cambio de conducta.⁷⁹ Esta característica no tuvo poder explicativo en este conjunto de estudios. La mayoría —20 de 22 programas— describieron su teoría o modelo de cambio de conducta. De aquellos que especificaron una teoría de cambio de conducta, la mitad (10) disminuyeron significativamente el embarazo o las ITS^{84–86,89–91,93,94,100,105} y la mitad (10) no lo hicieron.^{88,95–99,101,104,107,109} Este hallazgo es consistente con una revisión reciente de programas de prevención del VIH para gente joven en África subsahariana, misma que no encontró diferencia en la efectividad de los programas que estaban basados en teoría y los que no lo estaban.¹¹²

Tampoco la duración de la intervención pareció diferenciar los programas efectivos de los inefectivos. Ambos conjuntos de estudios—los programas que disminuyeron significativamente los resultados de salud adversos y los programas que no lo hicieron—se componen de intervenciones con un rango de duración similar: 1 a 2 intervenciones con sesión individual, 5 a 8 de duración intermedia (2 a 17 sesiones para un total de 5 a 50 horas), y tres que duraron por al menos un año escolar.

Entorno del programa, componentes múltiples y eficacia

Se realizaron evaluaciones en múltiples entornos, incluidas escuelas, clínicas, organizaciones comunitarias, una base de entrenamiento de reclutas Marines o una mezcla de estas. Dos de las 10 evaluaciones realizadas en escuelas (20%) encontraron una significativa reducción independiente del embarazo o maternidad,^84,91 y ocho no tuvieron efecto en los resultados de embarazo o de ITS.^{88,92,95–98,107,109} Cuatro de cinco programas implementados en clínicas (80%) disminuyeron significativamente las ITS;^89,90,93,105 uno de los programas basados en clínica no tuvo efecto alguno.¹⁰⁴ Los cuatro programas basados en la comunidad tuvieron la misma probabilidad de tener o no efecto en los resultados de salud: dos de ellos redujeron significativamente las tasas de embarazo y de ITS ^94,100 y dos no lo hicieron.^99,108 El programa implementado en la base de entrenamiento de reclutas Marines disminuyó significativamente el embarazo y las ITS (como variable combinada).⁸⁵ De los dos programas que fueron implementados en múltiples entornos, uno tuvo un efecto positivo significativo en el embarazo,⁸⁶ y el otro no tuvo efecto en los resultados de salud.¹⁰¹ Las escuelas parecieron ser los entornos más difíciles, mientras que los programas implementados en clínicas tuvieron mayor probabilidad de tener un efecto significativo.

Se plantea la hipótesis de que las intervenciones con componentes múltiples han sido más efectivas que las intervenciones con un solo componente. De los 22 estudios en esta revisión, 14 fueron intervenciones con un solo componente de educación en sexualidad. Ocho programas tuvieron componentes múltiples, es decir, además de la educación en sexualidad basada en currículo incluyeron al menos otro tipo de elemento programático, como aprendizaje-servicio,^84,88 concientización de la comunidad,^86,101 servicios de salud o cupones por servicios;^{86,90,99–101,108} o bien, actividades o apoyo en áreas distintas a la salud (ej., empleos, academia, arte, deportes).^99,100 La mitad (cuatro de ocho) de las intervenciones con componentes múltiples demostraron una disminución significativa en las tasas de embarazo o de ITS,^84,86,90,100 y cerca de la mitad (seis de 14) de las intervenciones con un solo componente demostraron ese mismo efecto.^{85,89,91,93,94,105} Esto no tuvo variación por tipo de componente. Por ejemplo, de los dos programas que tuvieron un componente de aprendizaje-servicio además de la educación en sexualidad basada en grupo y currículo, uno tuvo una reducción significativa en tasas de embarazo,⁸⁴ y el otro no tuvo efecto en los resultados de salud.⁸⁸ De esta forma, como Chin y colegas¹⁷ encontraron en su meta-análisis, no se observó entre estos estudios una asociación entre las intervenciones con componentes múltiples y una mayor probabilidad de tener un efecto que las intervenciones con un solo componente.   

Contenido de género y poder y eficacia

Al desagregar los programas evaluados por contenido de género y poder se encontró que 10 currículos incluían atención a temas de género o poder,^{84,86,89–91,94,99–101,105} y 12 no.^{85,88,92,93,95–98,104,107–109} Los dos grupos de currículos —los que incluyeron género o poder, y los que no lo hicieron— fueron similares en la mayoría de los otros aspectos analizados en los programas. El Cuadro 1 muestra desgloses similares aproximados por ubicación, solo mujeres vs. mezcla de sexos, tamaño de muestra, última encuesta de seguimiento, si fueron usados métodos de enseñanza participativos y centrados en el educando, y si  el programa tenía una base teórica. Las dimensiones en las que los programas que incluyeron atención al género o al poder difirieron de otros programas fueron el entorno, el número de componentes y algunos aspectos del diseño de los estudios.

La inclusión de contenido de género y poder ejerció un poderoso efecto en los resultados de los programas. Entre los 10 programas que abordaron el género y el poder, ocho (80%) derivaron en disminuciones significativas (Cuadro 2) en al menos uno de los resultados de salud (embarazo, maternidad o ITS).^{84,86,89–91,94,100,105} En contraste, entre los 12 programas que no abordaron el género y el poder, solamente dos (17%) redujeron significativamente las tasas de embarazo o ITS.^85,93

Otros factores posibles

Debido a que las características del diseño del estudio y el entorno de la intervención también podrían haber conducido a una mayor o menor probabilidad de detectar o producir un impacto, la pregunta es si la asociación entre el contenido de género y poder y la eficacia del programa todavía prevalece cuando se considera en relación con estas otras características.

Como se mencionó anteriormente, los ensayos controlados aleatorizados tuvieron mucha más probabilidad de detectar reducciones significativas en las ITS, embarazo o maternidad que los diseños de cohorte longitudinal. Si observamos el contenido de género y poder de solamente los 15 programas evaluados con un diseño de ensayo controlado aleatorizado, 89% (8 de 9) de los programas que abordaron el género o poder tuvieron un efecto benéfico, comparado con 33% (2 de 6) de los que no lo hicieron (Figura 1). Un mayor tamaño de muestra también ayudó a detectar un efecto. Aun así, si solo se consideran las 16 evaluaciones con tamaños de muestra mayores de 500, el 86% (6 de 7) de los programas con componente de género y poder condujeron a reducciones significativas en ITS o embarazo, en comparación con el 11% (1 de 9) que carecieron de ese componente. Un patrón similar se encuentra para la duración del seguimiento: de los 17 estudios que tuvieron seguimiento de un año o más posterior a la intervención, 78% (7 de 9) de los programas que abordaron el género o poder redujeron los resultados de salud adversos, en comparación con el 25% (2 de 8) que no lo hicieron. Y, cuando se consideraron solamente los 14 estudios publicados a partir de 2000, se encontró que 88% (7 de 8) de los programas que abordaron el género o el poder fueron efectivos en la disminución de las ITS o del embarazo, en comparación con el 33% (2 de 6) de los programas que no lo hicieron.

En términos del entorno, solamente dos de 10 programas basados en escuelas produjeron una disminución significativa en el embarazo, maternidad o ITS. Estos también fueron los únicos dos programas basados en escuela que abordaron el género o el poder. Los programas basados en clínicas tuvieron mucho más probabilidad de reducir los resultados adversos para la salud que los implementados en otros entornos, con cuatro de cinco programas basados en clínicas que demostraron su efectividad. Los tres programas basados en clínicas que abordaron el género o poder tuvieron un efecto positivo, mientras que solamente uno de los otros dos programas tuvo algún efecto.

En general, el contenido de género o poder sigue siendo consistentemente una característica importante de los programas efectivos, incluso cuando se consideran otras variables.

¿Son estos resultados producto de la casualidad?

Otra pregunta que surge es si los resultados de este análisis de género podría ser producto de la casualidad. De hecho, una crítica²⁶ que se ha hecho de las listas de "programas que funcionan" es que los programas que demuestran un solo efecto positivo —lo que podría indicar que un resultado se logró por casualidad— son clasificados típicamente como programas "basados en evidencia y efectivos". Con el objeto de examinar si los hallazgos relacionados con la importancia de abordar el género y el poder podrían haber ocurrido por casualidad, las evaluaciones categorizadas como efectivas fueron examinadas en busca de evidencia de otros efectos positivos, como un aumento en los reportes de uso de condón, menor número de parejas, mayor autoeficacia y reducciones en la violencia de pareja íntima. Entre los ocho programas que abordaron el género y el poder y que, además, demostraron disminuciones significativas en el embarazo o ITS, los ocho también encontraron efectos benéficos independientes y significativos en la conducta, actitudes u otros resultados deseables de salud o sociales reportados. La mayoría reportaron varios efectos positivos adicionales. En contraste, de los dos programas que no abordaron el género o el poder y que encontraron un efecto significativo en los resultados de salud (i.e., disminuciones en las ITS, embarazo o ITS y embarazo como resultado combinado), solamente uno de ellos también tuvo efectos positivos en las conductas, conocimientos y autoeficacia reportados;⁹³ el otro programa no tuvo efecto en ninguna de las conductas de riesgo autoreportadas (parejas múltiples, parejas casuales o uso inconsistente del condón) ).⁸⁵ Nueve de 10 programas que encontraron reducciones en los embarazos o ITS también demostraron disminuciones en otros factores de riesgo; y, por lo tanto, altamente improbable que su efecto en los resultados de salud ocurriera por casualidad. El único programa "efectivo" que consideró las ITS y el embarazo como un resultado combinado, pero que no mostró una disminución en otras conductas de riesgo, no abordó el género o el poder.

¿De qué forma los programas exitosos abordan el género y el poder?

Finalmente, esta revisión buscó identificar las cualidades específicas de un programa de género y poder que podría contribuir a resultados positivos. A pesar del pequeño número de programas, surgieron algunas características comunes. Además de los enfoques pedagógicos interactivos y centrados en el educando señalados anteriormente, estos elementos incluyeron:

•Atención explícita al género o poder en las relaciones. Este enfoque incluye dotar a los maestros con contenido, actividades y vocabulario específicos para explorar los estereotipos de género y las desigualdades de género en las relaciones íntimas. Algunos también proporcionan instrucciones explícitas para manejar el acoso sexual u homofóbico sutil y no sutil. Un notable contraste es el programa SHARE.¹⁰⁹ Aunque los autores del estudio consideraron cuidadosamente la forma en la que el poder y las normas de género se relacionan con la conducta sexual,^113,114 el propio currículo no proporciona actividades explícitas o herramientas para que los maestros involucren a los educandos en estos temas. La evaluación no encontró efecto alguno en el embarazo o en las conductas reportadas.

•Fomento del pensamiento crítico sobre la forma en que las normas de género de poder se manifiestan y operan. Dependiendo del contexto local, este elemento podría incluir el examen crítico y el análisis de imágenes de mujeres en los medios visuales y la música,^89,90,100 prácticas dañinas como el matrimonio temprano,⁹⁴ disparidades de poder en las relaciones causadas por diferencias económicas o de edad,^91,94 o la manera en que algunas de las diferencias en las formas en que hombres y mujeres expresan su sexualidad son el resultado de estereotipos de género.⁸⁴

•Fomento de la reflexión personal. Se da a los participantes oportunidades para reflexionar sobre la forma en que los factores contextuales de género y poder se relacionan con su propia vida, sus relaciones sexuales o su salud. El Teen Outreach Program, por ejemplo, pide a los participantes que piensen sobre la forma en la que los mensajes sobre género afectan sus relaciones, sexuales ya de otro tipo.⁸⁴ SIHLE, HORIZONS, Stepping Stones, el programa Children’s Aid Society–Carrera y Project Safe exploran la forma en la que el poder opera en las relaciones y por qué dificulta la protección de la propia salud.^{89,90,94,100,105} Las formas en las que los programas fomentan ese tipo de reflexión varían. Algunos usan ejercicios de escritura personal, otro pide a los participantes que piensen en sus relaciones presentes y pasadas a la vez que participan en un juego sobre tipos de relación y situaciones, y otros proporcionan breves estudios de caso y facilitan las discusiones acerca de la forma en la que la desigualdad de poder y los guiones sexuales de género influyen en el uso del condón. Muchos programas también abordan la coerción sexual y la violencia de pareja íntima.^84,89,90,94 En contraste, el currículo multianual MEMA kwa Vijana’s, que no disminuyó las ITS o el embarazo, tiene una sola sesión sobre género pero se enfoca en la igualdad de  habilidades de hombres y mujeres, en lugar de dar el siguiente paso para ayudar a los participantes a reflexionar sobre la forma en la que las normas de género y los estereotipos afectan las relaciones, el poder, la salud sexual y reproductiva o el VIH. De hecho, en un proceso de evaluación del programa y de reflexión sobre las barreras y facilitadores del cambio los autores concluyen que la intervención no abordó de manera suficiente los factores sociales o estructurales sistémicos, entre ellos el género.¹¹⁵

•Valoración de uno mismo y reconocimiento del propio poder. Reconocer el propio poder para causar un cambio en la propia vida, relación o comunidad es otro tema consistentemente recurrente en los programas exitosos de género y poder. Por ejemplo, el Programa Teen Outreach incorpora a los participantes en el servicio comunitario,⁸⁴ y el programa Children’s Aid Society–Carrera está sustentado en la creencia en el ‘potencial puro’ de los participantes."¹⁰⁰ Algunos programas para mujeres tienen el propósito de fomentar el orgullo de género.^89,90,105 Muchos ponen énfasis en el poder, la fortaleza, el auto respeto y la capacidad de realización de las mujeres jóvenes.^89,91,94,105 En entornos en donde las estructuras sociales diferenciadas por raza podrían afectar el propio sentido de autoestima, algunos programas entretejen el orgullo de género con el orgullo étnico o racial. Por ejemplo, en los Estados Unidos, SIHLE fomenta el orgullo de las mujeres jóvenes por ser de raza negra y mujeres, e incluye lecturas y análisis de poesía de escritoras famosas de raza negra.⁸⁹

Estas cualidades—abordar el género y el poder explícitamente, usando enfoques de enseñanza participativos y basados en el educando, alentar tanto el pensamiento crítico como la reflexión personal, acerca de cómo estos conceptos afectan la vida y las relaciones de la vida propia de una persona y valorar el potencial propio como individuo y agente de cambio—se superponen y refuerzan entre sí, lo cual ayuda a los educandos a aplicar el contenido a sus propias vidas sexuales y reproductivas.

DISCUSIÓN

Los resultados casi opuestos de los programas que abordan el género y el poder en comparación con los programas que no lo hacen es notable. Este hallazgo es consistente con la teoría, así como con el acervo de evidencia que vincula el género, el poder y la violencia de pareja íntima con los resultados de salud sexual y reproductiva, incluido el VIH. Estos resultados también hacen eco del creciente y frecuente llamado a dar atención a los múltiples factores contextuales que dan forma a la conducta sexual en las personas adolescentes.^{30,66,67,116,117} De hecho, la revisión de programas para la reducción de riesgos sexuales en adolescentes en Sudáfrica, realizados por Harrison y colegas, no se limitó a observar las conductas a nivel individual y concluyeron que abordar los factores contextuales como el género y la pobreza era importante para el éxito de los programas.²² Estos hallazgos también son consistentes con las revisiones de otros tipos de programas más diversos—es decir, revisiones que incluyeron diferentes tipos de intervenciones, no solamente las que se enfocaron en adolescentes y que se basaron en grupos y currículo. Estas revisiones han encontrado que los programas que abordan el género o el poder tienen efectos positivos en la salud sexual y reproductiva—incluidos el conocimiento, las actitudes, el cambio de conducta reportada y los resultados para la salud.^118,119

Una limitación importante de esta revisión, como en todas las revisiones, es la posibilidad de no haber incluido algunos estudios elegibles. Si bien los recursos disponibles no permitieron la revisión minuciosa de bases de datos adicionales como Psyc-INFO y CINAHL, múltiples bases de datos fueron analizadas concienzudamente y las referencias de 36 revisiones y meta-análisis (la mayoría de los cuales eran en sí mismos producto de amplias búsquedas) fueron revisadas manualmente. Es, por lo tanto, probable que la mayoría, si no todos, los estudios elegibles hayan sido identificados. Otras varias limitaciones comunes a las revisiones sistemáticas fueron abordadas: al establecer un estándar alto para la medición de la efectividad—el logro de resultados positivos de salud —esta revisión evita el inconveniente relacionado con la confiabilidad de actitudes y cambio de conducta autoreportados—. La desventaja de asegurar una muestra de estudios con resultados más confiables, sin embargo, es que usar un estándar más alto podría de alguna forma haber sesgado los tipos de intervenciones incluidas. Algunas posibles variables explicativas como la duración del programa, el diseño del estudio, el enfoque pedagógico o la inclusión de componentes programáticos adicionales no parecen constituir factores de confusión de los efectos observados. Finalmente, la posibilidad de incluir hallazgos casuales se redujo al examinar los efectos en el rango de indicadores que midieron las evaluaciones.

Esta revisión proporciona sólida evidencia de que el contenido sobre género y poder en las relaciones íntimas debe ser considerado como una característica clave de una educación en sexualidad y VIH efectiva. Muchos de los programas que abordaron el género y el poder y que redujeron significativamente el embarazo y las ITS, compartieron los siguientes elementos: abordaron el género y el poder de manera explícita, usaron enfoques de enseñanza participativa y centrados en el educando, facilitaron el pensamiento crítico acerca del género y el poder en el ámbito social de los participantes, fomentaron la reflexión personal acerca de la forma en que estos conceptos afectan la propia vida y las relaciones y ayudaron a los participantes a valorar su propio potencial como personas y como agentes de cambio.

Las otras evaluaciones de impacto rigurosas que comparen modelos con o sin un sólido enfoque de género y poder, y que incluyan un control, desde luego aportarían elementos adicionales a esta discusión. Sin embargo, hasta que ese conjunto de conocimientos esté disponible, la teoría, la evidencia de antecedentes y la evidencia de evaluaciones revisada aquí, todo lo cual apunta a la importancia del género y el poder, proporcionan un argumento poderoso y persuasivo para un cambio hacia programas que pongan atención en el género y el poder—o lo que podría denominarse un enfoque de "empoderamiento" a la educación en sexualidad.¹²⁰

También hay implicaciones para la investigación. Esta revisión coincide de manera importante con las recomendaciones de otros investigadores en cuanto al uso de resultados biológicos como medida de la eficacia cuando sea aplicable y factible; y de proveer un mayor detalle al reportar las intervenciones y condiciones de control.^{20,22,27,30–34} Para impulsar una mayor comprensión del impacto potencial para la gente joven de la educación en sexualidad y VIH que aborda el género y el poder, debe incluirse una gama más amplia de indicadores en los estudios de evaluación. Estos indicadores incluyen variables explicativas y de resultado que miden actitudes de género, capacidad de realización, poder en las relaciones, habilidades de pensamiento crítico, violencia de pareja íntima, participación cívica o en incidencia política, ambiente y seguridad escolar, resultados escolares y conectividad escolar. Hacer esto nos permitirá una mejor comprensión de las rutas a través de las cuales opera la intervención, así como expandir la visión de lo que la educación en sexualidad y VIH pueden ayudar a lograr. Específicamente, puede aumentar las probabilidades de que la gente joven tenga relaciones caracterizadas por la igualdad, el respeto y la ausencia de violencia, así como provocar los beneficios que tales características conllevan para una multitud de otros resultados.